脑积水是人脑部常见病，婴幼儿多见，成年人也时有发生。婴幼儿脑积水大多源于先天发育不良，部分为脑部疾病引起。而成人脑积水多数由脑部外伤、脑出血、脑肿瘤引起或脑部疾病术后并发脑积水。

    在脑积水的治疗上，很多专家建议采用内镜下脑室造瘘术，以便免除分流管带来的不便，同时也给患者减轻经济负担。近日，清华大学附属玉泉医院神经外科张玉琪教授采用分流术治愈了一个小儿脑积水患者。他认为，脑积水的治疗采用什么方法，要根据患者病情需要，有些患者就不适合内镜脑室造瘘术，尤其是1岁以下的婴幼儿，这是为什么呢？

    孩子脑袋长得快，竟然大出一倍

    家住北京石景山古城某小区的患者聪聪（化名），出生后家人发现头长得比身体快，三个月前没发现异常，6个月感觉脑袋比同龄人大很多，8个月不仅脑袋大，行为上也出现异常。父母带着孩子到清华大学玉泉医院找专家看看“咋回事？”，经张玉琪教授检查，诊断为先天性脑积水，建议尽快手术治疗，孩子的父母同意手术，采用分流法，术后孩子的脑袋很快恢复到正常状态，康复出院。

    人为什么会有脑积水？

    据张教授介绍，人脑中有数个空隙，称为“脑室”，空隙中含有的透明液体称为“脑脊液”。正常情况下，脑脊液不断产生，并通过一定途径流往别处而被吸收。如果脑脊髓液产生过多，或者在流通途径中被障碍物阻塞，或者吸收发生障碍时，液体会积聚，脑室也会增大，并压迫脑室和头颅骨间的脑实质，使其变薄。

    婴儿更是如此，当颅内压力升高时，头颅会通过扩大骨缝来缓解压力升高。这样，颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，形成脑积水，使脑室一部分或全部异常扩大。

    引起脑积水原因主要是脑脊液循环通路阻塞，常见的阻塞部位包括侧脑室受阻、室间孔受阻、第三脑室受阻、中脑导水管受阻、第四脑室受阻、第四脑室出口受阻、蛛网膜下腔受阻等。

    婴幼儿为什么选择分流术？

    目前治疗脑积水常用的方法有脑室腹腔分流术和脑室镜手术。

    脑室镜手术是通过神经内镜，在直视下，颅腔里进行操作。脑积水、蛛网膜下腔出血、颅内的囊肿及颅腔异物等都可以利用脑室镜来进行手术治疗。

    第三脑室造瘘术是治疗脑积水的常用方法，即经侧脑室、室间孔、三脑室置入神经内镜，在三脑室底与脚间池造一个瘘孔，脑脊液就可以通过瘘孔进入蛛网膜下腔和脑池，从而减少积水量和积水压。但是，1岁以下的婴幼儿，特别是严重的脑积水患儿，不能使用脑室镜造瘘术。为什么呢？

    儿童先天性脑积水，一般是由中脑导水管闭锁引起，患儿就诊时多数已出现头颅显著扩大，脑室极度扩张，脑实质发育不良。如果采用第三脑室底造瘘术，手术结束后会有大量脑脊液瞬间进入蛛网膜下腔和脑池，极易造成脑皮层塌陷，出现双侧大量硬膜下出血或积液的概率极高。此外，婴幼儿脑脊液的吸收机制不成熟，吸收功能差，术后造瘘口易闭合或形成新生膜，同样不利于流通。因此，婴幼儿宜采用脑室腹腔分流术。

    脑室腹腔分流术有什么特点

    脑室腹腔分流术是将一组带有单向阀门的分流装置置入患者体内，一端连接脑室，一端经皮下隧道途径颈、胸到腹部切口入腹腔，将过多的脑积液引导到腹腔去。

    脑室腹腔分流术可用于治疗多种类型的脑积水，如梗阻性脑积水、交通性脑积水、正常颅压脑积水，以及其它分流方法失败的患者。此方法操作简单，分流迅速，效果明显。但需要定期检查、维护、更换，预防埋管感然，患儿需留置分流管（一定时期内）。不过孩子到了一定年龄时，可以去掉分流管，再行内镜脑室造瘘术。

    颅内蛛网膜囊肿可用分流术治疗

    蛛网膜囊肿是一个相对封闭的、内含脑脊液的囊肿，其内压高于脑的搏动压和蛛网膜下腔压力，造成相邻脑组织受压。治疗的目的是解除囊肿对正常脑组织的压迫。张教授曾临床研究，在51例患者中，1年内囊肿消失率为70%，其余患者的囊肿随时间延长而逐渐消失，总体有效率100%。幕上蛛网膜囊肿最常见的部位是左颞（45%），次为右颞（18%）。

    囊肿—腹腔分流术使囊腔内的脑脊液不断地流出，腔内压力降低，造成其压力低于脑的搏动压和蛛网膜下腔压力，受压的脑组织逐渐膨胀，最终将蛛网膜囊肿的脏层和壁层压在一起。手术成功的关键：第一是分流管可调压；第二是确保颅内分流管的位置在囊腔内。

    临床2例颞极低密度病灶患者，术前CT和MRI诊断为蛛网膜囊肿，术中在切开硬膜后证实病变为胆脂瘤和皮样囊肿，扩大头皮切口行病灶切除术。

    临床1例颞顶低密度病灶患者，内有条大的索分隔腔，CT诊断为蛛网膜囊肿，而MRI诊断为脑发育不良性囊肿，行囊肿—腹腔分流术，随访2年囊肿无变化。

    儿童硬膜下积液，一般不治疗或分流

    小儿硬膜下积液很常见，多见于早产儿。早产儿容易造成脑部缺血缺氧，硬膜下积液可能是新生儿缺血缺氧性脑病所引起，其发生机理尚不清楚，可能与缺氧性损伤引起脑膜血管通透性增高有关。多数积液属于轻度，绝大多数在1岁半以后，由于小儿脑组织的快速发育，硬膜下积液会消失，一般无须处理或治疗。

    由于2岁以内蛛网膜颗粒发育不良，使脑脊液的分泌和吸收发生不平衡。但由于小儿前囟和骨缝未闭，可起缓冲作用，轻者仅表现囟门和头围增大，积液会随着蛛网膜颗粒发育逐步完善，自行吸收，大多数患儿属良性过程。但是对一些保守治疗无效，CT证实积液增多，出现明显颅高压症状和进行性神经功能受损时，仍需要外科治疗，可进行穿刺或引流手术，引流无效者，可再行硬膜下—腹腔分流术。（东方红星 文/李烈 资料来源：玉泉医院神经外科）　

    专家介绍

    张玉琪 主任医师，清华大学教授，博士生导师。清华大学医学院副院长，清华大学玉泉医院院长，神经外科主任。

    擅长：小儿神经外科：儿童脑肿瘤、脑积水、先天畸形、小儿颅脑外伤、儿童脑出血。特别在儿童颅咽管瘤的研究中取得突破，国儿童颅咽管瘤的手术治疗达到国际先进水平。脑肿瘤的手术和化疗，颅底 / 脑干肿瘤、恶性胶质瘤、生殖细胞肿瘤、鞍区肿瘤、脑室肿瘤。开颅手术和脑认知功能研究，关注儿童开颅术对智力的影响。

    清华大学玉泉医院 神经外科中心 咨询电话：15311449806