天有不测风云，人有瞬息灾祸。高血压患者容易出现脑出血，意外事故也会引发脑出血，脑出血患者如果不能得到及时救治，将会带来生命危险。近日，航空总医院神经外科救治一位脑出血脑室血铸型患者，神经外四科主任肖庆利用电子内镜技术成功将患者脑室内血肿清除，脑脊液循环畅通，患者已康复出院。

    交通事故引起脑出血检查发现脑室铸型

    病例资料：患者*** 男，49岁，突发昏迷起病，头颅CT检查证实有脑室内出血脑室铸型，在当地医院经双侧脑室外引流，脑室内注射尿激酶，8天后复查，头颅CT提示双侧脑室内血肿明显减少，第三第四脑室内血肿没有明显变化，随着脑水肿的出现，患者状态越来越重，需要呼吸机辅助呼吸，电子软性内镜下微创手术，行第三、第四脑室血肿清除，术后3小时复查，影像片见第四脑室清晰可见，脑干受压缓解，术后病人呼吸平稳，无需呼吸机辅助。

    软性内镜下，能够经过额部颅骨钻孔，微创、快捷清除淤血，包括脑室第三、第四脑室内血肿，及时解除对脑干的压迫，减轻血肿带来的继发性脑损害。

    神经内镜治疗脑血肿快捷方便省钱

    据肖庆主任介绍，脑室出血铸型是指脑室出血后整个脑室系统被血肿充满，脑脊液循环受阻，死亡率很高，是神经外科临床非常棘手的问题。文献统计，脑室出血的总体死亡率为32%-44%，而继发性脑室铸型出血的死亡率高达60%-91%。

    脑室出血铸型临床常用的治疗方法是双侧脑室外引流，脑室内注射尿激酶。由于不能及时解除脑干受压，病人常常在脑出血继发脑水肿或脑积水后，死于脑干功能衰竭。存活下来的患者，常常因合并脑室感染、脑积水等多种并发症而需要巨额医疗费用继续治疗。无论原发性或继发性脑室铸型出血均为脑出血重症类型，其恶化原因是脑室内积血阻塞脑脊液循环通路，造成急性梗阻性脑积水，使颅内压迅速升高、脑疝形成及脑深部结构破坏，可致多器官功能衰竭。

    软性神经内镜柔软纤细光滑，在脑室系统内可以到达各个角落，因此通过额部颅骨钻孔即可快捷方便地清除包括第三、第四脑室内的血肿，手术操作简单，无需术中神经导航、超声等昂贵的医疗设备，尽早解除脑干受压，恢复脑脊液正常循环，减少脑室外引流及呼吸机的使用时间，从而减少脑室感染、脑积水及各种呼吸机、昏迷相关并发症，患者神经功能快速恢复，缩短住院时间，节省医疗费用。

    神经内镜适合多种类型脑出血患者

    脑出血又称脑溢血或出血性卒中，是常见的脑血管疾病，也是高血压较严重的并发症之一，发病率高，病情进展快，致死性和致残率高。中老年人多发，一些年轻人也可能发病，临床有约20岁的患者。2010年Montes等报告，美国高血压脑出血患者30天病死率为35%-50%，其中半数死于发病前几天。我国高血压脑出血发病率为（50.6-80.7）/1000000人，存活者大多数留有残疾。脑出血除了积极预防外，对患者及时救治也非常重要。目前对于位置较深的脑出血的治疗方法存在争议，神经内镜因其独特的技术优势，业已成为治疗高血压脑出血的理想手术方法。电子神经内镜外径仅3.8mm，镜头柔软，可以进入脑室的各个角落，对脑室出血脑室铸型患者可进行快速有效抢救。

    早在2010年3月肖庆主任就应用电子神经内镜抢救1位脑室出血铸型患者，效果良好。据病例记录，病人入院时已呈深昏迷状态，GCS评分4分，急诊内镜下脑室冲洗、脑室内血肿清除。术后不到12小时病人清醒，可以进流食，后经脑室外引流1周，出院半年后复查恢复良好，无任何神经功能缺损。

图中上影像片为术前所见为脑室出血，脑室铸型；左下图为内镜探查见脑室内的凝血块；右下图为术后次日复查见脑室内积血消失。

    另一位患者，入院前无明显诱因突发右侧肢体活动不利，伴恶心、呕吐。被家人送来医院急诊，检查脑CT显示基底节区脑出血，进入脑室，双侧侧脑室铸型。诊断为基底节区脑出血入脑室铸型。经神经内镜清除血肿，患者头颅CT影像显示第5天基本恢复正常，一周后患者康复出院。

    神经内镜清除颅内血肿技术方法发展

    神经内镜技术自20世纪80年代被广泛应用到神经外科领域，Auer等在1985年报道首次应用6 mm神经内镜清除颅内血肿，取得满意疗效。经过30多年的发展，神经内镜技术发生了巨大变化。目前神经内镜已经能够像显微镜一样，单独作为照明和观察工具，术者（医生）在神经内镜下进行神经外科手术操作，神经内镜如同“手持显微镜”。

    内镜技术有镜内操作和镜外操作，镜外操作目前应用比较广泛，包括单手操作和双手操作。在一般情况下，单手操作能够满足手术的要求，但在止血时或对重要结构进行操作时，单手操作不能进行精细的操作，有可能对重要结构造成损失，或者止血不彻底、损伤重要血管等情况，因此不能达到理想的显微外科操作的要求。

    而对于中、重度脑室出血及第三、四脑室铸型的患者，利用双手操作技术可以清除第三脑室内血肿并将脑室外引流管通过室间孔置入第三脑室内；对于中央型丘脑出血的患者，在直视下清除侧脑室和第三脑室血肿后，同时在双极和吸引器配合下清除丘脑血肿，并将引流管置入丘脑血肿腔内。

    Ochalski等2014年报道应用双手操作技术对18例脑出血患者进行血肿清除手术，手术效果良好，平均血肿清除率81.2%，术后1个月患者GCS评分平均提高24%。双手技术融合了内镜和显微外科技术的优点，在内镜下经鼻蝶窦垂体瘤切除等手术被广泛应用，但在治疗脑出血手术中应用报道较少。1989年有报道称应用神经内镜清除颅内血肿的疗效优于内科治疗，理由是开颅血肿清除手术切口大、创伤大，术中对脑组织的牵拉损伤大，且手术时间长，不利于术后神经功能的恢复。目前大量文献报道神经内镜清除颅内血肿，血肿平均清除率在79.2%-95%，且远期预后优良。在术后并发症方面，Nagasaka等的研究表明内镜辅助下颅内血肿清除术的术后再出血发生率为0%-3.3%，而传统开颅术后的再出血发生率为5%-10%。（《中华神经医学杂志》2016年第15卷第4期）/（东方红星 文/李烈；资料来源：好大夫-肖庆网，家庭医生，百度文库，航空总医院神经外科）

    专家介绍

    肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，神经内镜专家。

    擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。

    北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806